顱內(nèi)水腫的治療方法

2016年04月17日

由于創(chuàng)傷等原因，當(dāng)腦內(nèi)的或者腦組織和顱骨之間的血管破裂之后，血液集聚于腦內(nèi)或者腦與顱骨之間，并對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫時(shí)，顱內(nèi)血腫（Intracranial hematomas）因而形成。顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中常見且嚴(yán)重的繼發(fā)性病變。發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%～50%。

按血腫的來源和部位可分為硬腦膜外血腫（epidural hematoma）、硬腦膜下血腫（subdural hematoma）及腦內(nèi)血腫（in-tracerebral hematoma）等。血腫常與原發(fā)性腦損傷相伴發(fā)生，也可在沒有明顯原發(fā)性腦損傷情況下單獨(dú)發(fā)生。按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦瘤癥狀所需時(shí)間，將其分為三型:72小時(shí)以內(nèi)者為急性型，3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型，超過3周為慢性型。

病因

各種原因引起的顱內(nèi)出血。

臨床表現(xiàn)

1.意識(shí)障礙

血腫本身引起的意識(shí)障礙為腦疝所致，通常在傷后數(shù)小時(shí)至1～2天內(nèi)發(fā)生。由于還受到原發(fā)性腦損傷的影響，因此，意識(shí)障礙的類型可有三種：①當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕（腦震蕩或輕度腦挫裂），最初的昏迷時(shí)間很短，而血腫的形成又不是太迅速時(shí)，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清醒的時(shí)間，大多為數(shù)小時(shí)或稍長，超過24小時(shí)者甚少，稱為“中間清醒期”。②如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。③少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識(shí)障礙，只在血腫引起腦疝時(shí)才出現(xiàn)意識(shí)障礙。大多數(shù)患者在進(jìn)入腦疝昏迷之前，已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、尿失禁等表現(xiàn)，此時(shí)已足以提示腦疝發(fā)生。

2.瞳孔改變

小腦幕切跡疝早期，患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)因牽扯受到刺激，患側(cè)瞳孔可先縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓，該側(cè)瞳孔旋即表現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)消失、瞼下垂以及對(duì)側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大。應(yīng)區(qū)別于單純前顱窩骨折所致的原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷，其瞳孔散大在受傷當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)，無進(jìn)行性惡化表現(xiàn)。視神經(jīng)受損的瞳孔散大，有間接對(duì)光反應(yīng)存在。

3.錐體束征

早期出現(xiàn)的一側(cè)肢體肌力減退，如無進(jìn)行性加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征；如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)所致。去大腦強(qiáng)直是腦疝的晚期表現(xiàn)。

4.生命體征

常為進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于顳區(qū)的血腫大都先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙常在經(jīng)過一段時(shí)間的意識(shí)障礙和瞳孔改變后才發(fā)生；額區(qū)或枕區(qū)的血腫則可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝，可表現(xiàn)為一旦有了意識(shí)障礙，瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時(shí)發(fā)生。

檢查

1.硬腦膜外血腫

CT檢查，若發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，可有助于確診。CT檢查還可明確定位、計(jì)算出血量、了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位以及腦挫裂傷、腦水腫、多個(gè)或多種血腫并存等情況。

2.硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。

（1）急性硬腦膜下血腫CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助于確診。

（2）慢性硬膜下血腫CT檢查如發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，可有助于確診；少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度、等密度或混雜密度，與血腫腔內(nèi)的凝血機(jī)制和病程有關(guān)，還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。

3.腦內(nèi)血腫

CT檢查，在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，有助于確診，同時(shí)亦可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。

4.腦室內(nèi)出血與血腫

CT檢查，如發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影，有助于確診。

5.遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

指顱腦損傷后首次CT檢查時(shí)無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。確診須依靠多次CT檢查的對(duì)比。

診斷

根據(jù)病史、臨床癥狀和影像檢查資料可以確診。

治療

重點(diǎn)是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭取最好的療效。對(duì)原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對(duì)已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的進(jìn)行護(hù)理和對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥，以避免對(duì)腦組織和機(jī)體的進(jìn)一步危害。

1.腦損傷的分級(jí)

分級(jí)的目的是為了便于制訂診療常規(guī)、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后，并對(duì)傷情進(jìn)行鑒定。按傷情輕重分級(jí)為：

（1）輕型（I級(jí)）主要指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷在30分鐘以內(nèi)，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變；

（2）中型（Ⅱ級(jí)）主要指輕度腦挫裂傷或較少的顱內(nèi)出血，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦疝表現(xiàn)，昏迷在6小時(shí)以內(nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變；

（3）重型（Ⅲ級(jí)）主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。

2.急診處理要求

（1）輕型（I級(jí)）①留急診室觀察24小時(shí)；②觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；③顱骨X線攝片，必要時(shí)作頭顱CT檢查；④對(duì)癥處理；⑤向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成的可能。

（2）中型（II級(jí)）①意識(shí)清楚者留急診室或住院觀察48～72小時(shí)，有意識(shí)障礙者須住院治療；②觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；③顱骨X線攝片，頭部CT檢查；④對(duì)癥處理；⑤有病情變化時(shí)，立即進(jìn)行頭顱CT檢查，沒有變化，也需要在4～6小時(shí)候進(jìn)行首次頭部CT復(fù)查，并作好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

（3）重型（Ⅲ級(jí)）①須住院或在重癥監(jiān)護(hù)病房；②觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；③選用頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測；④積極處理高熱、躁動(dòng)。癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；⑤注重昏迷的護(hù)理與治療，尤其是要保證呼吸道通暢；⑥有手術(shù)指征者盡早手術(shù)；已有腦疝時(shí)，在排除休克后，先予以甘露醇及速尿靜脈推注，立即手術(shù)。